Adresa obecního nebo městského úřadu (magistrátu)

Žadatel:   jméno, příjmení, adresa

Žádost o vyrozumění

Dne .......... jsem Vašemu úřadu doručil písemný podnět za účelem zahájení řízení ve věci podezření ze spáchání přestupku podle § 50  odst. 1 písm. a) zákona o přestupcích č. 200/1990 Sb. (nebo uvést jiný přestupek, kterého se podnět týká) včetně popisu celé události, které jsem byl svědkem, a jednání pana ................  (jméno, příjmení, datum narození, bydliště), kterého jsem označil za osobu podezřelou ze spáchání uvedeného přestupku.

V souladu s § 67 odst. 4 zákona o přestupcích tímto žádám, abych byl jako oznamovatel přestupku ve stanovené lhůtě vyrozuměn o tom, jaká opatření byla ve věci učiněna.

V ................................. dne ....................

podpis žadatele