Okresní soud

adresa soudu, u kterého probíhá dědické řízení

Věřitel:   jméno, příjmení, datum narození, bydliště

Na vědomí notáři  titul, jméno, příjmení, sídlo kanceláře

Ke spisové značce  ..........................

Přihláška pohledávky do dědického řízení

Přihlašuji tímto pohledávku do dědického řízení. Jedná se o pohledávku za zemřelým dlužníkem, kterým byl pan .................. (jméno, příjmení, datum narození, poslední bydliště). Dlužník zemřel dne ............. Dědické řízení je vedeno u Vašeho soudu pod výše uvedenou spisovou značkou. Úkony v dědickém řízení byl pověřen notář ........................

Pohledávku za zemřelým dlužníkem ve výši ...........,- Kč mám na základě ................................... (uvést důvod pohledávky, např. kupní smlouva, smlouva o půjčce apod.). Písemnost je přiložena k této přihlášce.

Na základě uvedených skutečností žádám, aby byla předmětná pohledávka zařazena do probíhajícího dědického řízení a byla v rámci tohoto řízení zahrnuta do soupisu pasiv zůstavitele a vypořádána.

V .................................... dne .......................

podpis věřitele